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Aproximadamente 5% del total de los eventos cerebrovasculares (strokes) y 10% de los Strokes en pacientes jóvenes se deben a una variedad de alteraciones hematológicas. La mayoría de las alteraciones se asocian con una tendencia trombótica y un riesgo aumentado de Stroke isquémico. Menos frecuentemente, una diátesis hemorrágica puede predisponer a hemorragias.
Se debe sospechar un estado de hipercoagulabilidad en individuos con episodios recurrentes de trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar, historia familiar de eventos trombóticos, sitios inusuales de trombosis arteriales y venosa y en niños, adolescentes o adultos jóvenes con eventos trombóticos en general.
La trombosis es uno de los mecanismos patofisiológicos principales en el Stroke isquémico: tanto en enfermedad de grandes como de pequeños vasos y en las embolias. La alteración de los componentes sanguíneos circulantes, los cambios en las paredes arteriales, y los cambios en el flujo sanguíneo cerebral, contribuyen a la iniciación y propagación de la trombosis.
Las alteraciones de la hemostasia relacionadas con un riesgo trombótico aumentado son las trombofilias congénitas debidas al déficit de anticoagulantes fisiológicos : Proteína C (PC) y Proteína S (PS) o Antitrombina III (AT), el Síndrome Antifosfolipídico Primario (AFL) y las enfermedades mieloproliferativas : trombocitemia y Policitemia Vera en las cuales la trombocitosis, con o sin aumento de la reactividad plaquetaria contribuye a una tendencia trombótica.
El fibrinógeno y el Factor VII (f VII) son factores de riesgo tan importantes como la hipercolesterolemia para la oclusión arterial. El recuento y volumen plaquetario también son un factor de riesgo. Los mecanismos hemostáticos están probablemente ligados a la aterogénesis, y las plaquetas y la fibrina forman el trombo en una oclusión arterial aguda. El rol de una placa de ateroma ulcerada, con supuesta activación de las plaquetas en el material subendotelial expuesto, está definido en la génesis de los accidentes isquémicos transitorios y de los Strokes.
Las plaquetas son células altamente reactivas con capacidad para interactuar con componentes del subendotelio vascular inmediatamente luego de su exposición. El endotelio vascular es un órgano secretor complejo que controla todos los aspectos de la hemostasis y el flujo sanguíneo, por ejemplo, la secreción de prostaglandina I2 (PgI2), de óxido nítrico (ON), del factor de Von Willebrand y del activador tisular del plasminógeno (t-PA). La activación de la PC ocurre sobre la superficie endotelial y, las moléculas “heparina-like” responsables del aumento masivo del efecto inhibitorio de la AT son componentes de la pared de los vasos.
Esta activación requiere de proteínas adhesivas y receptores glicoproteicos específicos de la membrana de las plaquetas. El factor de Von Willebrand, una macromolécula sintetizada por las células endoteliales vasculares y por los megacoriocitos, es la principal molécula involucrada. Posteriormente las plaquetas interactúan en el proceso de agregación para formar un trombo oclusivo. En este proceso el fibrinógeno y otras proteínas adhesivas actúan como puentes intercelulares interactuando con las glicoproteínas (GP) de membrana de las plaquetas.
La activación inapropiada de las plaquetas es limitada por la secreción local, por parte del endotelio, de potentes inhibidores de acción corta de la adhesión y agregación plaquetaria. Los más importantes son la Pg I2 y el ON, que ejercen su acción inhibitoria a través de la estimulación de la síntesis de nucleótido cíclico en las plaquetas.
Una serie de zimógenos y cofactores interactúan en la generación de fibrina insoluble a partir de su precursor soluble el fibrinógeno, a través de la reacción con la trombina. La trombina juega un rol central también en la hemostasis ya que es uno de los agonistas más potentes de las plaquetas y además, actúa como activador para un sistema anticoagulante natural mayor: el sistema de PS y PC y trombomodulina.
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El paso final en la generación de trombina a partir de protrombina involucra la formación de un complejo activador de factores X y V con calcio sobre la superficie de fosfolípidos provista in vivo por las plaquetas. Este paso final común combina la activación de la vía intrínseca de la coagulación por contacto con la superficie y la vía extrínseca que se activa por liberación del factor tisular (tromboplastina). El resultado de la coagulación y la activación de las plaquetas es el tapón hemostático formado a partir de un agregado de plaquetas y estabilizado por fibrina.
Existen tres importantes inhibidores de la coagulación : antitrombina III (AT), proteína C (PC) y su cofactor la proteína S (PS). La AT es la mayor protesa inhibitoria, con actividad inhibidora particularmente contra el factor X activado y trombina pero también contra los factores XIIa, XIa y IXa en la vía extrínseca. Esta capacidad inhibitoria es aumentada en forma considerable por moléculas heparina-like : los glicosaminoglicanos (GAG), presentes in vivo en los tejidos vasculares y en la heparina administrada en forma terapéutica. La proteína C activada (PCA) inhibe la forma activada de los factoresVIII y V. Para la completa expresión de la PC, un cofactor, la PS es necesaria. La trombina y un cofactor derivado del endotelio son necesarios para la activación de la PC.
El mecanismo fibrinolítico : la plasmina, clivada del zimógeno plasminógeno por el Activador Tisular del Plasminógeno ( t-PA) o urokinasa, es capaz de digerir la fibrina a productos de degradación de la fibrina solubles. La interrelación entre activadores e inhibidores modulan el efecto inhibitorio.
DZ
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