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Por: Carlos Henze
LaSalud.mx .- En entrevista exclusiva con la Dra. Laura Merino Pasaye, Pediatra Hematóloga del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre del ISSSTE”, nos habló de los avances en el tratamiento de la Hemofilia, derivado de las nuevas guías internacionales publicadas por la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés)
LaSalud.mx.- ¿Qué nos puede comentar sobre los nuevos tratamientos para la Hemofilia?
Dra. Laura Merino Pasaye.- Lo primero que tenemos que saber es que la Hemofilia es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por alteraciones en los genes del cromosoma X, puede ser una deficiencia cualitativa o cuantitativa, tanto de factor VIII en el caso de la Hemofilia A, o del factor IX en el caso de la Hemofilia B, y la manifestación principal de esta enfermedad es la presencia de sangrado en las articulaciones y los músculos.
Desde el siglo II, en el libro del Talmud, se empezó a escribir sobre esta patología; en esos tiempos observaban que algunos varones que eran circuncidados llegaban a sangrar demasiado y si la mujer se- guía teniendo más varones y los circuncidaban, finalmente todos morían por las mismas causas, observaban que era un patrón de algunas familias.
Posteriormente, en el siglo XII el doctor Moisés Maimónides estableció una regla, donde toda mujer que ya había tenido antecedentes de hijos varones muertos por sangrado y volvía a tener nuevamente va- rones no debían ser circuncidados, es decir reconocían un patrón hereditario de la enfermedad, a partir de ahí se dan varias investigaciones con pocos avances.
Es en la Segunda Guerra Mundial cuan- do empiezan los avances reales en el desarrollo de los tratamientos para Hemofilia, al observar la presencia del plasma y no solamente de la sangre para transfusiones.
En 1960 la doctora Nielsen, quien desarrolló la transfusión de plasma, observó que los pacientes que tenían esta deficiencia hereditaria dejaban de sangrar con su método, sin embargo a partir de los años 80’s con el advenimiento de diferentes enfermedades infecciosas como Hepatitis B y el VIH/ Sida, se observó que los pacientes que habían sido tratados con derivados del plasma eran muy propensos a tener estas enfermedades, esto vino a opacar el desarrollo de los tratamientos en Hemofilia; aunque también es cierto que a finales de los años 80’s y principios de los 90’s la industria farmacéutica comenzó con el desarrollo de factores, que aunque fueron derivados del plasma lograron avances para evitar el riesgo de infección, así mismo también empezó el desarrollo de productos recombinantes y a partir del año 2000 se consolidan estos tratamientos, tanto derivados plasmáticos como recombinantes.
En el 2010 nuevamente la Hemofilia tiene un repunte en cuanto al inicio de nuevos tratamientos porque en esa época es cuando se empiezan a desarrollar terapias génicas, tratamientos de sustitución, así como factores recombinantes, derivados plasmáticos de vida media prolongada e inicia un “boom” en el desarrollo del tratamiento de la Hemofilia.
Actualmente se sabe que el tratamiento de la Hemofilia tiene que ser en un 100% por profilaxis, ya que existen múltiples estudios que han demostrado que la profilaxis tiene mucho mejor eficacia para el tratamiento y así evitar la presencia de artropatías, que es una de las principales complicaciones.
Se ha visto que los pacientes que reciben tratamiento profiláctico de manera continua, a diferencia de los que la reciben a demanda, muestran una disminución
importante en el desarrollo de sangrados y artropatías; es por eso que en muchos países la profilaxis sigue siendo el “Gold Standard” del tratamiento para los pacientes con Hemofilia.
En las guías que emitió la Federación Mundial de Hemofilia se establece que la profilaxis debe ser el tratamiento obligatorio para todos estos pacientes, sin embargo, también nos habla de que la profilaxis puede ser por agentes hemostáticos, ya no solamente por factores derivados plasmáticos o recombinantes, sino que puede haber una gama de tratamientos que pueden darnos la opción para ser un puente para la profilaxis.
Es importante resaltar que la profilaxis puede dividirse en tres: primaria, secundaria y terciaria.
La primaria se refiere a aquellos pacientes que van a recibir un tratamiento continuó con cualquier agente hemostático antes de los tres años, o antes de que tengan su primera hemartrosis o enfermedad articular confirmada a través de estudios clínicos y radiológicos; la profilaxis secundaria es para aquellos pacientes mayores de tres años, que ya tuvieron un sangrado pero que no tienen artropatía establecida; y la profilaxis terciaria que es donde generalmente entran la mayoría de los pacientes adultos que reciben un tratamiento continuó con cualquier agente hemostático, pero que ya tuvieron o tienen una artropatía establecida.
Está bien demostrado que la profilaxis es el tratamiento estándar en los pacientes con Hemofilia, pero es cierto que no los podemos catalogar con una “talla única”, como era en un principio cuan- do se inició el tratamiento de profilaxis.
Tenemos que individualizar el tratamiento, tomar en cuenta la farmacocinética, por ejemplo; conocer si el paciente ya tiene una articulación diana (AD), a qué edad inició el tratamiento, cuál fue el primer tratamiento que se le dio, la vida media que tiene ese factor en el organismo del paciente, la actividad física que realiza y el índice de recuperación del medicamento -esto se refiere al tiempo que tarda el fármaco después de que es administrado en llegar al 100% de su actividad- si conjuntamos todos estos pun- tos estamos creando una farmacocinética con base en cada persona.
Si tenemos un paciente que se dedica al trabajo de oficina no requerirá tanto factor; sin embargo, un paciente que sea atleta probablemente va a requerir una mayor cantidad de factor, mayor dosificación en el día o incluso puede ser que en su organismo dure más tiempo la cantidad del factor y por lo tanto no sean necesarias tantas dosis, es muy importante tener en cuenta estas recomendaciones; la Federación Mundial de Hemofilia nos da apertura para que podamos administrar cualquier agente hemostático, de acuerdo a las condiciones de cada hospital, pero no podemos dejar al paciente sin profilaxis y debemos tomar en cuenta todos los factores que pueden ayudar a establecer una farmacocinética mucho más clara para cada uno de ellos.
LaSalud.mx.- ¿Nos podría mencionar algunos síntomas de alerta en los recién nacidos?
Dra. Laura Merino Pasaye.- Esto es muy importante porque aproximadamente un tercio de los pacientes con hemofilia, aunque sabemos que es una enfermedad hereditaria, tienden a tener mutaciones espontáneas y por lo tanto aunque no haya antecedentes familiares puede llegar a haber pacientes con sangrado o que tengan la enfermedad; entonces en los recién nacidos lo primero sería revisar cuando se cae el cordón umbilical, ya que son bebés que sangran constantemente, algunos incluso aunque tengan hemofilia severa pueden no llegar a sangrar hasta que empiezan a gatear o a caminar, es cuando generalmente se evidencia la presencia de hemartrosis o de hematomas, asimismo en los lactantes que reciben vacunas inyectadas a veces se puede observar un pequeño bulto doloroso en el músculo donde se administró la vacuna.
LaSalud.mx.- Algo más que nos podría comentar sobre las los avances médicos en el tema de la Hemofilia
Dra. Laura Merino Pasaye.- Actualmente existen nuevos tratamientos de las terapias de no reemplazo, la terapia génica también está dentro de la más novedoso, pero aún está en desarrollo; lo que ya podemos utilizar en el país es la terapia de no reemplazo como los anticuerpos monoclonales, miméticos o que hacen la similitud de la actividad del factor como es el caso del emicizumab y también están aquellos que inhiben al factor tisular, así como también los que inhiben el desarrollo de la antitrombina III como es el concizumab, estas terapias de no re- emplazo pueden ser una opción para el tratamiento de Hemofilia; sin embargo en México hasta ahora tenemos la apertura al 100% con emicizumab que incluso va de acuerdo a las guías de la Federación Mundial de Hemofilia, es una opción para aquellos pacientes pediátricos o para los que tienen una mala calidad de las venas y no les pueden estar aplicando factor derivado plasmático o recombinante de manera constante.
También ha habido una gran apertura para facilitar el medicamento, en este tema el IMSS es el que lleva la batuta en la entrega de tratamiento a domicilio, en el caso del ISSSTE no tenemos esa apertura al 100%, sin embargo existe la posibilidad porque entendemos que para estos pacientes, una vez que son capacitados para la administración del factor o de cualquier otro agente hemostático, lo ideal sería que lo pudieran tener al alcance en caso de tener algún sangrado, además sabemos que hay mucha gente que viene de otros estados de la República Mexicana y les cuesta trabajo tener acceso a los hospitales.
Es importante recordar que, ante la presencia de un sangrado, sobre todo aquellos que pueden poner en peligro la vida; como son los del sistema nervioso central, gastrointestinal, cuello o garganta, lo ideal es que se administre el factor, pero también que acudan al hospital o a un centro especializado para el trata- miento de este padecimiento.
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