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El pasado 10 de noviembre el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
realizó su seminario institucional %u201CTuberculosis y diabetes mellitus, dos
epidemias, un reto emergente que enfrenta a la salud pública en México%u201D, evento
en el cual destacados funcionarios e investigadores de tres Institutos
Nacionales de Salud,
Universidad
Unidos y el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control
de Enfermedades (CENAPRECE) de la Secretaría de Salud alertaron a los asistentes
sobre la creciente frecuencia con que personas enfermas de diabetes mellitus
padecen o presentan un alto riesgo de desarrollar simultáneamente tuberculosis,
con los altos costos que repercuten tanto en los servicios de salud como en los
pacientes y en sus familias.
directora adjunta del CISEI del INSP, quien inició este seminario centrándose
en la epidemiología de la diabetes mellitus asociada con la tuberculosis señaló
que solo en 2010, hubo 8.8 millones de casos de
tuberculosis a nivel mundial, con una tasa de incidencia de 128 casos por cada
100 000 habitantes, así como 1.1 millones de muertes anuales, 59 por ciento de ellas en
Asia y 26% en África.
En cuanto a la diabetes, informó que en 2009 se
reportaron 346 millones de casos en el mundo, con una tasa de
mortalidad de 3.4 millones de muertes al año, 80% de ellas en países de bajos y
medianos recursos, lo que da una idea del problema de salud pública que ambas
enfermedades representan.
En 2006
los cuales se propuso reducir en 50% tanto la prevalencia como la mortalidad
por tuberculosis en comparación con los niveles de 1990. Respecto a dichos
objetivos,
señaló que si bien el número absoluto de casos ha disminuido
desde 2006, lo mismo que la tasa de incidencia desde 2002, con tendencias que
permitirían el logro de dichas metas, la infección por VIH, la
farmacorresistencia y la diabetes constituyen un creciente obstáculo. En torno
a ello, explicó también que la falta de consecución de dichas metas es mayor
entre los grupos poblacionales con menores ingresos, lo que habla de una
inequidad que obedece a factores de riesgo tales como tabaquismo, alcoholismo,
obesidad, enfermedades crónicas altamente costosas, etc.
La diabetes %u2014advirtió
el riesgo de desarrollar tuberculosis, y de acuerdo con datos del 2008 del
Banco de México, afecta a casi 10% de la población mundial mayor de 25 años,
por lo cual constituye una epidemia global con tendencia a la alza. En cuanto a
la mortalidad, indicó que 4% de las muertes de personas menores de 70 años son
debidas a la diabetes mellitus.
En lo que se refiere a la asociación que existe
entre diabetes y tuberculosis, la investigadora del INSP comentó que fue en
2008 cuando un estudio mostró por primera vez el vínculo que existe entre ambos
padecimientos, al señalarse el alto riesgo que existe de desarrollar
tuberculosis si no se tiene un control adecuado de la diabetes mellitus y
viceversa, donde el riesgo tanto de fracaso en el tratamiento de la
tuberculosis como de muerte por dicha enfermedad aumenta casi al doble si se
padece diabetes.
Finalmente, la directora del CISEI enlistó las
principales limitaciones que presentan los estudios a este respecto, como son
el diagnóstico simultáneo de diabetes y tuberculosis, la falta de un análisis
de sobrevida y el hecho de que la mayoría de los estudios se han realizado en
regiones de baja prevalencia de TB, asimismo, señaló las necesidades de
investigación para enfrentar el binomio diabetes mellitus/tuberculosis, como
son, entre otras, determinar cuándo y cómo tamizar para tuberculosis a los
pacientes con diabetes mellitus y viceversa, identificar el impacto de la
primera en el tratamiento de la segunda y en las defunciones, establecer las
tasas de hospitalización y los costos adicionales de la atención médica
asociados al diagnóstico y manejo de las dos enfermedades y ofrecer tratamiento preventivo de
tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus.
Diagnóstico
de la asociación tuberculosis y diabetes mellitus
Según expuso en este seminario el Dr. José Sifuentes
Osornio, jefe del laboratorio de Microbiología Clínica del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición %u201CSalvador Zubirán%u201D (INCMN), la asociación entre
diabetes mellitus y tuberculosis se empezó a estudiar en el siglo pasado, como
lo demuestran estudios hallados en la literatura que datan de 1927 y 1934,
donde ya se advierte que existe un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis en
pacientes con VIH y diabetes.
Entre los factores de riesgo que presentan los
pacientes con diabetes para desarrollar tuberculosis, el también profesor de
Medicina mencionó el control inadecuado de la enfermedad, que cuando es crónico
puede ocasionar lesiones
pulmonares más graves. En el caso inverso, esto es, de riesgo de aparición de
tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus, citó la alteración de glucemia
o diabetes transitoria. En consecuencia, la tuberculosis desencadena o revela
diabetes en población de riesgo, sobre todo en países en desarrollo, por lo que
se debe realizar una búsqueda activa de diabetes mellitus en pacientes con
tuberculosis pulmonar.
El Dr. Sifuentes
señaló que se han desarrollado novedosos métodos de diagnóstico de
tuberculosis, entre ellos algunos de microscopía, moleculares y de
identificación temprana, así como otros alternativos, los cuales, sin embargo,
han mostrado limitaciones en campo, sobre todo en el diagnóstico de la
tuberculosis activa. Empero, dijo, hay buenas noticias: existen dos métodos
nuevos para el diagnóstico de este tipo de tuberculosis que han resultado ser
sumamente exitosos: el de microscopía
LED con fluorescencia, que puede ser utilizado en pacientes con y sin VIH; y el
sistema automático Xpert MTB/RIF, que ofrece resultados en un periodo menor de
dos horas.
Los pacientes que
tienen mayor necesidad de contar con mejores herramientas diagnósticas son aquellos que presentan baciloscopia
negativa, los niños con tuberculosis, los pacientes con tuberculosis
extrapulmonar y aquellos con riesgo de reactivación de tuberculosis latente.
Asimismo, el especialista afirmó que la asociación entre diabetes y tuberculosis
está bien documentada, por lo que se requiere mejorar el proceso de detección
de casos con enfermedad para atenuar los factores de riesgo de la enfermedad y
de deterioro, así como definir las medidas y estrategias de detección de
tuberculosis latente.
Recomendaciones internacionales
Vía remota desde
los Estados Unidos, el Dr. Philip C. Hopewell, investigador principal y
fundador del Centro Internacional Curry de
California en San Francisco, también participó en este seminario y habló del
estado que guardan actualmente las recomendaciones internacionales para la
prevención y el tratamiento de la tuberculosis entre los pacientes con diabetes
mellitus, indicando que hay un estancamiento en la detección
temprana de casos, así como resultados subóptimos en el tratamiento en algunas
regiones y poblaciones, así como un descenso lento en las tasas de incidencia,
prevalencia y mortalidad, lo que hace necesario realizar esfuerzos adicionales
enfocados a aspectos biológicos y sociales asociados a la tuberculosis tales
como el VIH, el tabaquismo, la desnutrición, la diabetes y otras enfermedades.
Según señaló el Dr. Hopewell, el riesgo relativo de
que pacientes con diabetes mellitus desarrollen tuberculosis es de 3.11.
También habló sobre el Marco de Colaboración para el Tratamiento y Control de
como objetivo erigirse en guía para programas nacionales, y está dirigido tanto
a médicos clínicos como a aquellos involucrados en el cuidado de pacientes y en
la prevención y el control de ambas enfermedades, a fin de establecer una
respuesta coordinada a nivel organizacional y clínico. Este instrumento no
requiere de nuevos especialistas o nuevos programas de control, sino que más
bien promueve la colaboración entre los programas de control de los dos
padecimientos con el objeto de mejorar la coordinación entre los programas y
fortalecer los sistemas de salud.
Las actividades de colaboración incluyen el
establecimiento de mecanismos de coordinación, así como la detección y el
tratamiento de tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus y viceversa. En
cuanto a la detección y manejo de la tuberculosis en pacientes con diabetes,
sugirió evaluar a los sujetos con síntomas sugestivos, desarrollar cadenas de
referencia de pacientes, capacitar a los trabajadores de salud sobre las
interacciones de las dos enfermedades, implementar medidas de control de
infecciones en establecimientos donde se atienden pacientes con diabetes y
utilizar tratamientos estandarizados para el manejo de tuberculosis. En el caso
inverso, es decir, de la detección y manejo de diabetes mellitus en pacientes
con tuberculosis, llamó a evaluar la presencia de diabetes en todos los
pacientes con tuberculosis al momento del diagnóstico, así como a usar los
tratamientos estandarizados para el manejo de diabetes.
Sobre
el tratamiento
La presentación
del Dr. Alfredo Ponce de León Garduño, investigador del
INCMN, versó sobre el tratamiento del paciente con diabetes mellitus y
tuberculosis. El especialista hizo énfasis en la necesidad de educar al
paciente sobre el adecuado control de las dos enfermedades, para lo cual se
requiere que el paciente con diabetes se apegue estrictamente al tratamiento
contra la tuberculosis. Asimismo, señaló la imposibilidad de tener un control
metabólico correcto, pues solo el 15% de los pacientes lo consigue, a lo que
hay que añadir que el tratamiento contra la diabetes es muy caro. De ahí la
dificultad de que el paciente pueda controlar ambos padecimientos
adecuadamente, y la necesidad de tratarlo con insulina para lograr un mejor
control metabólico.
Sobre las enfermedades, proporcionó algunas cifras: la
prevalencia de la diabetes mellitus es de 7% en la población general, pero
asciende a 21% en personas mayores de 60%, a 24% en mujeres y a 28% en hombres.
En lo que se refiere a la tuberculosis, la incidencia en el 2010 fue de 16.8
por cada 100 000. En cuanto a los casos nuevos, afirmó que de los 15384
registrados, el 20% están asociados a diabetes mellitus, contra solo 5.8%
asociados a VIH. Respecto a las defunciones, informó que en 2009 se registraron
2222, 84% de las cuales fueron por tuberculosis pulmonar.
El Dr. Ponce aseguró que el tratamiento de pacientes
con tuberculosis latente durante seis meses disminuiría en 25% los casos de
tuberculosis activa, sobre todo en aquellos pacientes con diabetes tipo 2, cuyo
riesgo de reactivación de la enfermedad es ocho veces mayor. No obstante,
enfatizó, para ellos resulta fundamental la experiencia del médico para
detectar y atender efectos adversos oportunamente.
Avances
en la inmunología de la asociación tuberculosis-diabetes mellitus
La Dra. Martha Torres, jefa del Departamento de
Microbiología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, habló de la
importancia de los estudio inmunológicos; en ese sentido, comentó que la
respuesta inmune innata y adaptativa permite que en la mayoría (%u224890%) de los individuos
se controle el crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis. Sin embargo, también comentó que a través de estudios se ha
identificado una respuesta inmunológica disminuida en pacientes con diabetes
tipo 2 hacia el control de la tuberculosis. La Dra. Torres hizo énfasis en la necesidad
de investigar más sobre este tema, así como en torno a otros factores que pudieran
afectar el binomio tuberculosis-diabetes mellitus, como podría ser el caso de la
obesidad.
Estrategias
y perspectivas nacionales para la atención del binomio tuberculosis-diabetes
mellitus
Para cerrar el seminario, el Dr. Martín Castellanos
Joya, director del Programa de Micobacteriosis del Centro Nacional de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) de
afirmó que la tuberculosis y la diabetes mellitus constituyen dos graves
problemas de salud pública, así como dos serios retos para su abordaje y
control.
La tuberculosis, dijo, afecta a un tercio de la
población mundial, con nueve millones de casos nuevos por año y 1.8 millones de
muertes por esta causa. En el caso de México, se registran 20 000 casos nuevos
por año y 2000 muertes por este padecimiento. En lo que se refiere a la
diabetes, más de 250 millones de personas en el mundo padecen diabetes, cifra
que se estima que aumente en 100 millones para el 2025, y constituye la causa
del 5% de muertes a nivel global. En nuestro país, en específico, existen 6.5
millones de casos prevalentes positivos, de los cuales 3.8 millones desconocen
su condición.
En cuanto a los casos donde se presenta la
asociación entre las dos enfermedades, el funcionario dijo que de
incremento de 176 por ciento, y que las entidades que presentan el mayor número de estos
son Vera
que junto con Guerrero, Chiapas, Oaxaca y Baja California reportaron el 53% de
los casos (2108) en el 2010.
En los estados de Vera
Tamaulipas, Nuevo León, Guerrero, Oaxaca, Coahuila, y Tabasco, informó, uno de
cada cuatro casos con tuberculosis tienen además diabetes.
Respecto a la
estrategia nacional establecida en México contra el binomio
tuberculosis/diabetes mellitus, señaló que tiene como objetivo general
fortalecer su prevención y control mediante acciones integrales especializadas en un vínculo de %u201Credes
flexibles%u201D de servicios de salud de los programas de ambas enfermedades.
Asimismo, informó que el Marco de Colaboración mencionado por el Dr. Hopewell
durante su intervención ha sido adaptado en México para establecer mecanismos de colaboración e
integración, disminuir la carga de tuberculosis entre las personas con diabetes
y prevenir y controlar la diabetes entre las personas con tuberculosis.
Para finalizar,
mencionó que, en vista de que se trata de dos enfermedades en un mismo paciente,
se debe brindar atención integral y centrada en la persona, con servicios de
calidad y calidez desde la identificación de los casos, así como apoyo social y
referencia a otro nivel de atención en caso necesario. De igual forma,
concluyó, se requiere buscar de manera intencionada la tuberculosis entre
pacientes con diabetes mellitus, además de ofertar una prueba de glucosa
(capilar, central o hemoglobina glucosilada) a toda persona con tuberculosis.
