Imagen de la web

Trombosis venosa en pacientes con cáncer

Por: Dr. Ángel Vargas Ruiz, Coordinador del área de Hemostasia y Trombosis en el Departamento de Hematología y Oncología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).

LaSalud.mx.– Los pacientes con cáncer tienen un estado hipercoagulable causado por la producción de sustancias que tienen la capacidad de activar la coagulación desde el tumor. Entre estas sustancias están el factor tisular (la proteína que en forma normal inicia la coagulación si hay una lesión), macropartículas (ricas en factor tisular y fosfolípidos), el factor procoagulante del cáncer (una enzima cisteína proteasa presente en células inmaduras que activa al factor X de la coagulación), los polifosfatos (cadenas de fosfato que activan a la fase de contacto), etc. Otros factores que dependen del paciente pueden incrementar el riesgo de tener una trombosis, como son el reposo prolongado en cama, infecciones, cirugía, quimioterapia, uso de eritropoyetina, un catéter venoso, etc.

Esta imagen tiene un atributo ALT vacío; su nombre de archivo es Fotografia-Dr-Angel-Vargas.jpg

La trombosis se observa en aproximadamente 15 % de los pacientes con cáncer.

La presencia de trombosis en un paciente con cáncer indica que la neoplasia es agresiva o que se encuentra en una etapa avanzada (metastásica) o bien, causando invasión, compresión u obstrucción de trayectos vasculares. Los pacientes con una neoplasia que causa trombosis viven menos que aquellos que tienen neoplasias que no causan trombosis.
La trombosis suele presentarse durante los primeros meses de diagnóstico del cáncer, durante el tratamiento con quimioterapia o bien, a la recaída de la enfermedad. Puede también estar en relación con cirugías por cáncer, hospitalizaciones o a la presencia de un catéter venoso central.

Los adenocarcinomas son la histología neoplásica mas relacionada a la trombosis. Los sitios de origen del cáncer más usuales son el pulmón, el páncreas, el colon, el riñón y la próstata. Las neoplasias hematológicas como los linfomas y el mieloma múltiple también están entre las neoplasias que pueden originar trombosis.

El cáncer usualmente ya está diagnosticado al momento en el que el paciente tiene la trombosis, pero puede darse el caso en el cual la trombosis venosa preceda al diagnóstico de cáncer. Entre un 2 y 8 % de los pacientes con trombosis venosa pueden tener un cáncer en los dos años próximos a la trombosis.

Prevención de la trombosis en los pacientes con cáncer

Los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de trombosis al estar hospitalizados

Factores de riesgo asociados a trombosis durante la hospitalización son; la edad mayor de 65 años, enfermedad metastásica, obesidad, cirugía (particularmente si es abdominal o pélvica y se ha complicado), sepsis, neumonía, falla cardiaca, etc. Para todos los pacientes hospitalizados, se debe brindar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), heparina o fondaparinux. Los anticoagulantes orales de acción directa (DOACs) no son una opción de tromboprofilaxis para pacientes hospitalizados con cáncer. Cuando el riesgo de sangrado es muy alto como para usar anticoagulantes (como en el postoperatorio inmediato, cuando hay trombocitopenia severa o sangrado activo), pueden usarse otras alternativas de tromboprofilaxis mecánica como las medias de compresión elástica. En los pacientes quirúrgicos, la tromboprofilaxis generalmente inicia a las 12 hrs. de postoperatorio y continúa por 10 a 14 días, aunque para cirugías abdominales por cáncer este periodo se puede extender hasta por 4 semanas.

Los pacientes ambulatorios con cáncer también tienen riesgo elevado de trombosis, en particular si el cáncer es de reciente diagnóstico y el paciente está bajo quimioterapia. El riesgo de trombosis para los pacientes ambulatorios con cáncer se puede valorar con el score de Khorana, el cual se puede calcular con la biometría hemática, el peso del paciente y el sitio del cáncer. Los pacientes con puntuaciones de 2 o 3 en adelante tienen riesgo alto de trombosis (9 y 17 % respectivamente). Para estos pacientes con puntuaciones de Khorana de 2 o más la anticoagulación profiláctica con apixabán (2.5 mg cada 12 hrs), Rivaroxabán (10 mg diarios) o HBPM puede ser indicada.

Tratamiento de la trombosis en los pacientes con cáncer

Al igual que en los pacientes sin cáncer, en el paciente oncológico con trombosis, la anticoagulación es el estándar de tratamiento para un evento de trombosis. Sin embargo, en el paciente con cáncer la trombosis tiene más riesgo de recurrencia y el tratamiento anticoagulante también ofrece más riesgos de sangrado.

Para el tratamiento inicial se cuenta con varias opciones como la heparina convencional, las HBPM, el Fondaparinux y los anticoagulantes orales de acción directa (DOACs) como Apixabán y Rivaroxabán. La elección del anticoagulante dependerá de las características de la trombosis, la estabilidad hemodinámica, la extensión del trombo, la función renal o hepática, las comorbilidades del paciente, si tiene vía oral integra, el riesgo de sangrado, etc.

El estándar de tratamiento han sido por mucho tiempo las HBPM, pero hay estudios recientes como el CARAVAGGIO1 y el SELECT-D2 que avalan el uso de los DOACs para este fin, con una eficacia y seguridad comparables a las HBPM.
La anticoagulación debe durar al menos 3 a 6 meses, aunque debe extenderse en forma indefinida si el paciente persiste con cáncer activo o si el paciente tiene 2 o más eventos de trombosis.

Para este tratamiento a largo plazo las opciones incluyen a las HBPM, los DOACs, el Fondaparinux o la Warfarina y la Acenocumarina. Para los pacientes ambulatorios, sin falla renal, la mejor opción son los DOACs. Se recomienda evitarlos si el paciente tiene neoplasias digestivas, ya que rivaroxabán puede incrementar el riesgo de sangrado digestivo. Si el paciente tiene falla renal, los antagonistas de la vitamina K son preferidos. La colocación de filtros de vena cava inferior debe evitarse si el paciente puede recibir anticoagulantes. El filtro de vena cava solo se indica en forma temporal en pacientes con trombosis venosa profunda proximal que no pueden recibir anticoagulantes. El filtro deberá retirarse tan pronto como sea posible.

Conclusión

La trombosis es la segunda causa de muerte entre los pacientes con cáncer después de la propia actividad tumoral. A pesar de lo frecuente que es, su verdadera prevalencia quizá esta subestimada, pues muchas veces sus manifestaciones se confunden con las del cáncer o se descubre en estudios de autopsia. El tratamiento debe ser individualizado ya que la enfermedad tiene una tendencia a la recurrencia y las opciones de tratamiento cada vez son más diversas3.

Referencias:
1.- Giancarlo Agnelli et al. N Engl J Med 2020; 382:1599-1607
DOI: 10.1056/NEJMoa1915103

2.- Annie M Young et al. J Clin Oncol 2018;36(20):2017-2023.
DOI: 10.1200/JCO.2018.78.8034

3.- Key NS et al. J Clin Oncol 2019;38(5):496-520.
DOI: 10.1200/JCO.19.01461

Acerca Redacción

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

También te puede interesar

Sra. María Luisa Bastar de Abreu – Bio. Profesional

LaSalud.mx.– La Sra. María Luisa Bastar de Abreu, nació en la Venta, Tabasco, México el …

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *