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Por: Dr. Wilfrido Herrera Olivares, Hematólogo.
En octubre de 2021, entre los días 26 y 30, los hematólogos del país tuvimos la oportunidad de reunirnos una vez más para actualizarnos en conocimientos, compartir experiencias y convivir. En esta ocasión, la ciudad de Aguascalientes fue la sede del evento más importante de nuestra especialidad a nivel nacional. Sin duda, fue una edición diferente, ya que nadie era ajeno a la situación que nos había puesto contra la pared como especie y había hecho que modificáramos nuestra forma de trabajar, estudiar, relacionarnos, y en pocas palabras, nos había cambiado la vida. Con todas las medidas de seguridad pertinentes, como ya es costumbre en la actualidad, el formato elegido para participar fue bimodal: algunos asistimos de forma presencial y otros tantos de modo virtual. Si bien disminuyó el número de asistentes presenciales, no así el ánimo de los participantes y la calidad del congreso.
Enmarcadas en la magia del festival de calaveras -el cual cobra gran importancia en este bello rincón del país- iniciaron las actividades correspondientes al LXII Congreso Nacional de Hematología, que organiza la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH A.C.), con la participación de excelentes profesores nacionales e internacionales. Se cubrió un extenso temario, con énfasis en lo más nuevo y relevante en el área; de lo cual me permito hacer una breve reseña. No omito mencionar que la intención de estas líneas es a manera de anécdota y no solo científica, además de que no es posible abarcar la totalidad de los temas, sin que eso signifique que no hayan sido importantes los ausentes.
Síndrome mielodisplásico
El Dr. Marcelo Iastrebner de Buenos Aires, Presidente del Grupo Latinoamericano de Síndromes Mielodisplásicos de Latinoamérica (LATAM) hizo una revisión del estado de arte de los síndromes mielodisplásicos. Recordó la heterogeneidad de la atención a la salud en LATAM, los retos que enfrentamos como la falta de datos hematológicos y los accesos limitados a las herramientas diagnósticas y terapéuticas, así como escasos estudios cooperativos regionales. También, remarcó la creación del registro común latinoamericano de Síndrome Mielodisplásico (SMD) y los resultados de la última encuesta sobre accesibilidad a los recursos diagnósticos y terapéuticos, incluidos 19 países, con 377 hematólogos de adultos que tienen más de 20 años de profesión en el ámbito público de zonas urbanas: más del 50% de los encuestados cuenta con anatomía patológica, inmunofenotipo de ocho colores, estudios citogenéticos, FISH y las principales mutaciones como FLT3-ITD, RUNX1, FLT3-TKI, ASLX1, TP53, SF3B1, TET2 y NRAS.
Con respecto a la terapéutica se dispone de transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, filgrastim, eritropoyetina, quelantes de hierro, lenalidomida y azacitidina. Con esto se considera la expectativa de vida similar a los estudios pivotales como el estudio AZA001.
En otro trabajo, el Dr. Roberto Ovilla comparó, en un estudio, la leucemia mieloide aguda secundaria con la primaria. Observó que los pacientes (1,011) de la secundaria tienen mayor edad, ECOG superior, peor pronóstico en Índice de Charlson, citogenética de alto riesgo más frecuente y leucocitos con blastos en mayor cantidad, tanto en sangre periférica como en médula ósea. Los SMD en LATAM cada vez son mejor estudiados y más diagnosticados. Se destaca la necesidad de más ensayos clínicos y los médicos suelen estar actualizados, con un espíritu de trabajo en equipo cada vez más visible.
Anemia aplásica
Con respecto a la anemia aplásica, en la cual durante muchos años los resultados han sido poco favorables, el Dr. Efreen Montaño hizo una revisión del coctel terapéutico disponible. Entre los avances más recientes destaca el eltrombopag, que no solo incrementa cuenta de plaquetas -para lo cual fue concebido-, sino también, la hematopoyesis general, aumenta hemoglobina y leucocitos. Tiene, además, beneficio como quelante de hierro, incrementa células B y T reguladores y pondera efecto sobre la autorrenovación de la célula progenitora, reduce la liberación de FNTa además de aumentar el factor de crecimiento y transformación beta.
Hay que destacar que de acuerdo a cifras oficiales en México, solo del 7 a 20% de pacientes tienen acceso a trasplante en esta situación, el cual se considera el tratamiento de primera elección. Por lo cual el procedimiento que ofrecemos es con base en ciclosporina, esteroides y timoglobulina. Sobre todo en pacientes mayores de 60 años.
Se presentaron además resultados del estudio SOAR fase II con un solo brazo, para evaluar seguridad y eficacia de eltrombopag más ciclosporina en pacientes con anemia aplásica grave adquirida, incluida población mexicana. Se encontraron 54 pacientes con edad de 55 años en promedio. El 46% de los pacientes respondió, el 3.7% con respuesta completa. El tiempo de respuesta promedio fue entre el 2° y el 3° mes. El 72% de pacientes alcanzaron independencia transfusional y hubo 14% de muertes no relacionadas con el tratamiento sino con la enfermedad de fondo.
Mieloma múltiple
La Dra. María Victoria Mateos de la Universidad de Salamanca, subrayó la importancia del valor pronóstico de la enfermedad mínima residual (EMR) en mieloma múltiple. Desde el año 2000 se han integrado varios medicamentos al arsenal terapéutico, las combinaciones dobles, triples o cuádruples mejoran las tasas de respuesta. Sin embargo, se ha observado que algunos pacientes con respuesta completa tienen una recaída pronto, eso motivó la necesidad de medir la enfermedad mínima residual.
Mediante la demostración de las células neoplásicas en la médula ósea, con citometría de flujo o por NGS, se identifica el reordenamiento VDJ en cada paciente. El componente monoclonal se puede determinar por electroforesis, inmunofijación, cadenas ligeras libres y en un futuro por espectrometría de masas. Otras opciones -disponibles cada vez más- son mediante técnicas de imagen como PET CT y resonancia (utilizando los criterios de Deauville, lo que se denomina respuesta metabólica). Recalcó que demostrar una enfermedad mínima residual negativa de un valor de 10-5, claramente supera el pronóstico de una respuesta completa tradicional. Esto queda demostrado mediante estudios como CAS- SIOPEIA, ALCYONE y MAIA agregando el anticuerpo monoclonal daratumumab, donde se encontró una MRD negativa superior a 30% en primera línea de tratamiento, esto mejora el pronóstico de pacientes. También fue demostrado para pacientes en recaída en estudios, como POLLUX y CASTOR.
Linfoma difuso de células grandes
El Dr. Armando López Guillermo, del Hospital Clínic de Barcelona, destacó los problemas más importantes que prevalecen en la actualidad con este padecimiento, como la clasificación según la célula de origen desde hace 20 años y el tema del doble hit (una translocación de MYC con BCL2) que confiere peor pronóstico. Dentro de los avances más notorios en el tratamiento está el denominado Pola-R-CHP en el estudio POLARIS, que ha demostrado superioridad VS R-CHOP, lo cual no había sido asequible al momento.
Otro avance espectacular en este campo, aunque aún no disponible en nuestro país, es la terapia CAR-T, modificando genéticamente los linfocitos del paciente por medio de virus y de esta forma expresen acción anti – CD19. Existen tres aprobados en USA y Europa, indicados para pacientes con al menos dos terapias previas. Demostrado en los estudios ZUMA- 1, JULIET y TRASCEND NHL 00.
Otras opciones que se agregan son anticuerpos conjugados como tafasitamab, combinado con lenalidomida en el estudio L-MIND; polatuzumab vedotin en el estudio GO29365 para pacientes en recaída o refractarios con respuesta hasta de 58%. Pola+ RB en segunda línea respuesta de
74% y en tercera línea 50%. En cuanto a los anticuerpos biespecíficos se muestran los datos de eficacia con blinatumomab o glofitamab, odronextamab, mosunetuzu- mab y epcoritamab. (Presentados en ASH previo y Lugano). Así como glofitamab con respuestas completas de 36% en monoterapia en pacientes politratados.
Leucemia mieloide aguda
Sin duda, un reto siempre desafiante en nuestra práctica diaria. La Dra. Martha Alvarado Ibarra, del Centro Médico Nacional (CMN)“20 de noviembre” en su ponencia cubrió de manera clara los nuevos tratamientos con foco en pacientes no candidatos a quimioterapia aguda intensiva, destacando que la leucemia mieloide aguda es una enfermedad heterogénea, agresiva y con pobres resultados de manera tradicional. Sin embargo, en la actualidad hay nueve fármacos aprobados desde 2017, por lo cual el estándar de tratamiento continúa avanzando rápidamente.
Esta enfermedad se caracteriza por mutaciones de mal pronóstico, resistencia a fármacos y antecedente de otras enfermedades hematológicas; además de factores relacionados al paciente como comorbilidades y factores psicosociales. Insistió en la necesidad de utilizar índices pronósticos como el AML-score para determinar si el paciente es candidato a tratamiento intensivo o tratamiento paliativo, pudiéndose incluir en estudios clínicos.
Dentro de los fármacos que han alcanzado un lugar en el arsenal terapéutico destacan: midostaurina y enasidenib (con blanco terapéutico VS IDH), el cual demostró una sobrevida global de cinco meses en 29% de pacientes, CPX351, así como gemtuzumabozogamicina anticuerpo antiCD33 (que obtuvo una respuesta 16%), ivosidenib, venetoclaxazacitidina (actuando VS BCL2) publicado en Blood en 2019 con 48% de respuesta global con duración de respuesta de 21 meses y el estudio VIALE-A con 431 pacientes, encontrando 66% vs. 29 V-A vs. Aza sola. Otras opciones son: glasdegib, gilteritinib, magrolimab (anti CD47 con una respuesta global de 67%).
Linfoma de Hodgkin
Esta patología forma parte del grupo que tradicionalmente ha tenido los mejores resultados con el tratamiento disponible, sin embargo, siempre hay una fracción de pacientes con malos resultados para los cuales se requieren tratamientos de segunda línea y posteriores. El Dr. David Gómez Almaguer del Hospital Universitario de Nuevo León, destacó el papel de PD1 (proteína de muerte celular programada) como blanco terapéutico en el Linfoma de Hodgkin y Linfoma Mediastinal. Hizo referencia al estudio CheckMate 205 con nivolumab, pacientes tratados con BV con tasas de respuesta objetiva de 72% y, por otro lado, mencionó otros tratamientos como tislelizumab en fase 2 y la utilidad de dosis bajas de pembrolizumab y nivolumab, lo cual puede ser de gran relevancia en nuestro medio.
Leucemia aguda linfoblástica
Esta enfermedad, que se caracteriza por ser muy rápida y agresiva, puede afectar a cualquier edad. El Dr. Christian Ramos Peñafiel del Hospital General de México hizo una amena revisión al más puro estilo de Hitchcock, con énfasis en las mutaciones asociadas al mal pronóstico como BCR-ABL1, KMT2A, TP53, IKZF1 y genes de resistencia a drogas, haciendo hincapié en que la recaída antes de un año es de peor pronóstico. Explicó las diferentes estrategias que podemos utilizar en la recaída del paciente, los resultados de esquemas como Hyper CVAD en primera línea y recaída, reconoció que el tratamiento más utilizado en recaída es FLAG, incluso en leucemia aguda linfoblástica de estirpe T, debido al efecto de la fludarabina para aumentar la potencia de la citarabina. Para concluir comentó la importancia de nuevas estrategias como inhibidores de proteasa, nilotinib sobre MDM2 y venetoclax.
Alteraciones hematológicas por Sars-Cov-2
Obviamente, no podemos dejar de mencionar el tema que da título a esta reseña. En sus respectivas ponencias, el Dr. Humberto Castellanos Sinco y el Dr. Carlos Martínez Murillo abordaron los cambios que se observan en los pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2 a nivel hematológico y las alteraciones del sistema de coagulación, como son la anemia, linfopenia y trombocitopenia que a todas luces ensombrecen el pronóstico; así como un estado protrombótico inducido por el virus, que condiciona el origen de falla secuencial y catastrófica en otros órganos, complicando las estrategias de tratamiento que pueden ser implementadas.
Otra parte importante del evento es la presentación de trabajos libres en formato oral y cartel, como siempre con nutrida participación y excelente calidad de las presentaciones, sin embargo, es menester reconocer a los ganadores que correspondieron a los siguientes autores y realizaciones:
Trabajos libres orales:
1° lugar: “Diagnóstico y tratamiento de linfoma de células del manto. Análisis dependiente del tiempo”, por el Dr. Juan Rangel Patiño.
2° lugar: “SARS-CoV-2/ COVID-19 en pacientes con mieloma múltiple en México (COMMIMEX)”, por Dr. José Luis Álvarez Vera y Dra. Aline Guillermina Ramírez Alvarado.
3° lugar: “Romiplostim, dosis bajas de rituximab y dexametasona a dosis altas en trombocitopenia inmune primaria de reciente diagnóstico. Estudio piloto de terapia total”, por Dr. Fernando de la Garza Salazar y Dra. Perla Colunga.
Trabajos en cartel:
1° lugar: “Determinación de la agregación plaquetaria por un método espectrofotométrico.” Por Dra. Aurora de la Peña Díaz.
2o lugar: “Impacto del retraso e inicio de tratamiento en los desenlaces tempranos de adultos con leucemias agudas”, por Dra. Yadith Karina López García.
3° lugar: “Linfoma primario de páncreas en una paciente con retinosis pigmentaria y mutación del gen PRPF31: variantes no codificantes asociados a espliceosoma y la proliferación clonal.” Por Dra. María Graciela Leal Gutiérrez.
Para finalizar, hubo cambio de la Mesa Directiva de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH), donde dejó la Presidencia de la Agrupación de forma honorable el Dr. Óscar Hernández Zamudio -cerrando con broche de oro mediante la organización de esta convención médica-, siendo relevado en el cargo por el Dr. Luis Meillón García, deseamos que sea para bien y dando seguimiento a reuniones de tan alto nivel académico.
Aun cuando el futuro es incierto y los datos de esta pandemia cambian día con día, indudablemente como especie hemos aprendido a adaptarnos de forma constante a riesgos latentes desde los albores de la humanidad; lo que es más: no será la última amenaza a la que nos enfrentemos. Esta ocasión no es la excepción y además de sobrevivir, debemos mantenernos siempre actualizados y a la vanguardia de los conocimientos que se van generando. Acostumbrémonos a esto denominado “nueva normalidad”.
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